Formulaire Embauche | Service Interentreprises de Santé au Travail du Libournais

Le SIST
Prestations
Les centres
Formulaires
Contact

Service Interentreprises
de Santé au Travail du Libournais

Contact

05 57 55 28 00

contact@sistlib.org
Adresse

5 rue Firmin Didot
ZI des Dagueys

33500 Libourne

Merci de remplir ce formulaire.

Une convocation vous sera envoyée par mail.

Vos coordonnées

Je soussigné*

Qualité*

Nom de l'entreprise*

E-mail*

N° Adhérent*

Suivi par le docteur

Demande une visite d'embauche, pour mon salarié :

Nom*

Prénom*

Date de naissance*

N°de téléphone du salarié*

Poste de travail

Code PCS*Comment trouver mon code PCS

Contrat

CDICDDApprentissageAutre

Date d'embauche

Durée de la période d'essai*

Afin d'orienter aux mieux la demande, merci de préciser si le poste présente les risques particuliers ci-dessous mentionnés dans l'article R4624_23 :

A l'amiante;

Au plomb dans les conditions prévues à l'article R.4412-160;

Aux agents cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction mentionnés à l'art. R4412-60;

Aux agents biologiques des groupes 3 et 4 mentionnés à l'art.4421-3;

Aux rayonnements ionisants;

Au risque hyperbare;

Au risque de chute de hauteur lors des opérations de montage et de démontage d'échafaudages

Poste affectant des jeunes aux travaux interdits

Poste nécessitant une autorisation de conduite

Poste nécessitant une habilitation électrique

Manutention manuelle de charges >55kg

Précisez également si le salarié présente les caractéristiques suivantes :
(cochez la case)

Travailleur de moins de 18 ans

Femme enceinte

Statut travailleur handicapé Déclaré

Statut invalidité

Travail de nuit

Agent biologique du groupe 2

Je confirme que le salarié est exposé à AU MOINS UN des risques de la liste ci-dessus

Je confirme que le salarié n'est exposé à AUCUN des risques de la liste ci-dessus

Commentaire

J'accepte la politique de confidentialité concernant la saisie des données *

Test anti-spam *

* Champs obligatoires

Le SIST
Nos missions
Les centres
Contact

Covid-19, Coronavirus
Document Unique
Formations
Sensibilisations
Partenaires
Liens utiles
Questions / Réponses
Ressources documentaires

5 rue F. Didot - ZI des Dagueys - 33500 Libourne - Tél. 05 57 55 28 00 - Mentions légales - Politique de Confidentialité - Site créé par IRCF

Service Interentreprises de Santé au Travail du Libournais

Contact

Adresse

Merci de remplir ce formulaire.

Une convocation vous sera envoyée par mail.

Afin d'orienter aux mieux la demande, merci de préciser si le poste présente les risques particuliers ci-dessous mentionnés dans l'article R4624_23 :

Précisez également si le salarié présente les caractéristiques suivantes : (cochez la case)

Service Interentreprises
de Santé au Travail du Libournais

Précisez également si le salarié présente les caractéristiques suivantes :
(cochez la case)