Toggle navigation
Le SIST
Nos missions
L’équipe
Organisation
Chiffres Clés
Prestations
Les centres
Beychac et Caillau
Coutras
La Lande de Fronsac
Libourne
Saint Magne de Castillon
Formulaires
Demande de pré-adhésion
Formulaire d’embauche
Formulaire de reprise
Contact
Toggle navigation
Service Interentreprises
de Santé au Travail du Libournais
Covid-19, Coronavirus
Document Unique
Formations
Formations SST
E-Learning
Sensibilisations
Partenaires
Liens utiles
Questions / Réponses
Ressources documentaires
Contact
05 57 55 28 00
contact@sistlib.org
Adresse
5 rue Firmin Didot
ZI des Dagueys
33500 Libourne
Merci de remplir ce formulaire.
Une convocation vous sera envoyée par mail.
Vos coordonnées
Je soussigné
*
Qualité
*
Nom de l'entreprise
*
E-mail
*
N° Adhérent
*
Suivi par le docteur
---
Blanc Christine
Blasac Marie-Thérèse
Despagne Murielle
Diaconu Oana
Dubrana Marie-Noëlle
Mousseau Véronique
Saingolet Anne-Laure
Demande une visite d'embauche, pour mon salarié :
Nom
*
Prénom
*
Date de naissance
*
N°de téléphone du salarié
*
Poste de travail
Code PCS
*
Comment trouver mon code PCS
Contrat
CDI
CDD
Apprentissage
Autre
Date d'embauche
Durée de la période d'essai
*
Afin d'orienter aux mieux la demande, merci de préciser si le poste présente les risques particuliers ci-dessous mentionnés dans l'article R4624_23 :
A l'amiante;
Au plomb dans les conditions prévues à l'article R.4412-160;
Aux agents cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction mentionnés à l'art. R4412-60;
Aux agents biologiques des groupes 3 et 4 mentionnés à l'art.4421-3;
Aux rayonnements ionisants;
Au risque hyperbare;
Au risque de chute de hauteur lors des opérations de montage et de démontage d'échafaudages
Poste affectant des jeunes aux travaux interdits
Poste nécessitant une autorisation de conduite
Poste nécessitant une habilitation électrique
Manutention manuelle de charges >55kg
Précisez également si le salarié présente les caractéristiques suivantes : (cochez la case)
Travailleur de moins de 18 ans
Femme enceinte
Statut travailleur handicapé Déclaré
Statut invalidité
Travail de nuit
Agent biologique du groupe 2
Je confirme que le salarié est exposé à AU MOINS UN des risques de la liste ci-dessus
Je confirme que le salarié n'est exposé à AUCUN des risques de la liste ci-dessus
Commentaire
J'accepte la politique de confidentialité concernant la saisie des données
*
Test anti-spam
*
*
Champs obligatoires
Envoyer
Nous utilisons des cookies pour vous garantir la meilleure expérience sur notre site web. Si vous continuez à utiliser ce site, nous supposerons que vous en êtes satisfait.
J'accepte
Politique de confidentialité