Formulaire Embauche | Service Interentreprises de Santé au Travail du Libournais

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5 rue Firmin Didot
ZI des Dagueys

33500 Libourne

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Afin d'orienter aux mieux la demande, merci de préciser si le poste présente les risques particuliers ci-dessous mentionnés dans l'article R4624_23 :

A l'amiante;

Au plomb dans les conditions prévues à l'article R.4412-160;

Aux agents cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction mentionnés à l'art. R4412-60;

Aux agents biologiques des groupes 3 et 4 mentionnés à l'art.4421-3;

Aux rayonnements ionisants;

Au risque hyperbare;

Au risque de chute de hauteur lors des opérations de montage et de démontage d'échafaudages

Poste affectant des jeunes aux travaux interdits

Poste nécessitant une autorisation de conduite

Poste nécessitant une habilitation électrique

Manutention manuelle de charges >55kg

Précisez également si le salarié présente les caractéristiques suivantes :
(cochez la case)

Travailleur de moins de 18 ans

Femme enceinte

Statut travailleur handicapé Déclaré

Statut invalidité

Travail de nuit

Agent biologique du groupe 2

Je confirme que le salarié est exposé à AU MOINS UN des risques de la liste ci-dessus

Je confirme que le salarié n'est exposé à AUCUN des risques de la liste ci-dessus

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