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05 57 55 28 00
contact@sistlib.org
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5 rue Firmin Didot
ZI des Dagueys
33500 Libourne
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Afin d'orienter aux mieux la demande, merci de préciser si le poste présente les risques particuliers ci-dessous mentionnés dans l'article R4624_23 :
A l'amiante;
Au plomb dans les conditions prévues à l'article R.4412-160;
Aux agents cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction mentionnés à l'art. R4412-60;
Aux agents biologiques des groupes 3 et 4 mentionnés à l'art.4421-3;
Aux rayonnements ionisants;
Au risque hyperbare;
Au risque de chute de hauteur lors des opérations de montage et de démontage d'échafaudages
Poste affectant des jeunes aux travaux interdits
Poste nécessitant une autorisation de conduite
Poste nécessitant une habilitation électrique
Manutention manuelle de charges >55kg
Précisez également si le salarié présente les caractéristiques suivantes : (cochez la case)
Travailleur de moins de 18 ans
Femme enceinte
Statut travailleur handicapé Déclaré
Statut invalidité
Travail de nuit
Agent biologique du groupe 2
Je confirme que le salarié est exposé à AU MOINS UN des risques de la liste ci-dessus
Je confirme que le salarié n'est exposé à AUCUN des risques de la liste ci-dessus
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d'accident de travail
de maladie
Arrêt de travail du
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Reprise effective le
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