05 57 55 28 00
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5 rue Firmin DidotZI des Dagueys
33500 Libourne
Du lundi au jeudi de 08h15 à 12h30 - 13h30 à 17h30
Semaines impaires : le vendredi de 08h15 à 12h30 - 13h30 à 17h15
Semaines paires : fermé le vendredi
Je soussigné*
Qualité*
Nom de l'entreprise*
E-mail*
N° Adhérent*
Suivi par le docteur
—Veuillez choisir une option—Blanc ChristineBlasac Marie-ThérèseCardinale IsabelleDespagne MurielleDiaconu OanaDubrana Marie-Noëlle
Nom*
Prénom*
Date de naissance*
Numéro sécurité sociale
N°de téléphone du salarié*
Poste de travail
Code PCS* Comment trouver mon code PCS
Contrat
CDICDDApprentissageAutre
Date d'embauche
Durée de la période d'essai*
A l'amiante;
Au plomb dans les conditions prévues à l'article R.4412-160;
Aux agents cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction mentionnés à l'art. R4412-60;
Aux agents biologiques des groupes 3 et 4 mentionnés à l'art.4421-3;
Aux rayonnements ionisants;
Au risque hyperbare;
Au risque de chute de hauteur lors des opérations de montage et de démontage d'échafaudages
Poste affectant des jeunes aux travaux interdits
Poste nécessitant une autorisation de conduite
Poste nécessitant une habilitation électrique
Manutention manuelle de charges >55kg
Travailleur de moins de 18 ans
Femme enceinte
Statut travailleur handicapé Déclaré
Statut invalidité
Travail de nuit
Agent biologique du groupe 2
[checkbox electromagnétique id:electromagnétique"Champ électromagnétique avec VLE dépassée"]
Je confirme que le salarié est exposé à AU MOINS UN des risques de la liste ci-dessus
Je confirme que le salarié n'est exposé à AUCUN des risques de la liste ci-dessus
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Qualité
un congé maternité
une absence pour cause de maladie professionnelle
une absence d'au moins 30 jours pour cause :
d'accident de travail
de maladie
Arrêt de travail du*
Au*
Reprise effective le*
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